2019年01月09日 08:31 来源：中国社会科学网-中国社会科学报 作者：王甫勤
近10年来，国内健康不平等研究由作为社会分层后果研究的一个分支逐渐转向对健康不平等产生的社会因素的全面探讨，在研究设计、中间机制和解释机制等方面都有重要贡献。前者关注不同社会阶层的健康梯度，尤其是优势阶层相对于弱势阶层在健康水平上的优势地位，解释机制主要是社会因果论和健康选择论的路径；而后者则抛开社会分层框架的限制，转向研究健康/疾病产生的其他社会因素，在研究取向上更偏向于公共卫生学或流行病学。以下简要分析近年来国内健康不平等研究的主要趋势和未来议题。
研究设计多样化
近年来国内已经积累的大量健康调查数据，如中国老年人健康长寿影响因素调查（CLHLS）、中国健康与养老追踪调查（CHARLS）、家庭动态追踪调查（CFPS）、中国营养与健康状况调查（CNHS）等长期调查数据的收集，极大地丰富了社会学者的研究范围和理论检验的空间。在研究对象方面，从普遍的成年人健康研究转向特殊群体的研究，如老年人健康研究、女性健康研究和儿童健康研究，以往社会分层研究通常关注成年劳动力人口，因而老年人、儿童较少受到关注。在健康指标的测量方面，早期学者主要针对主观自评健康展开，尽管主观指标在信度上较为稳定，能够从一定程度上反映研究对象的客观健康水平，但与人口学、公共卫生学等学科的研究仍不能进行比较和对话。随着上述大规模数据的采集，社会学者在健康测量指标方面，也逐渐采用多维健康指标，如通过抑郁量表（CES-D）测量精神健康，通过生理活动能力（ADL）测量自理能力，通过血液指标测量研究对象的慢性疾病（如糖尿病、高血压、高血脂等），将患病或就医次数、医疗支出费用等作为健康的代理变量。多维健康指标的分析优势在于能够全面反映不同社会因素对健康的影响，但也经常出现稳健性问题，即在某些健康维度上能够观察到社会因素的影响，而在另一些维度上则没有，这些问题需要更深入的理论解释。在具体的分析方法方面，对自评健康的分析往往以定序变量的logit或probit模型分析为主，随着其他测量指标的引入，事件史分析、泊松回归、断尾回归、归并回归等分析模型都应用到健康研究当中，为了解决遗漏变量偏误，部分研究还是用倾向值匹配等方法。
挖掘健康不平等中间机制
尽管改革开放以来，我国的医疗卫生体制、公共卫生水平取得了非常大的成就，但是城乡居民的健康水平（包括不同维度）仍存在明显的健康不平等现象。学者们仍在积极探索中国健康不平等现象的中间机制。流行病学将影响人们健康的社会因素划分为不同的抽象层次，宏观上包括社会制度、社会结构、社会文化等，中观层面上包括社区、社会资本、家庭等，微观上主要是个体的健康行为（包括健康促进或健康损害行为）。在实证研究中，学者们分别分析了医疗保障制度、社区环境、家庭支持、生活方式等因素作为中间机制对健康不平等的影响。研究发现，由于医疗保险制度的差异，不同社会阶层在公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险等覆盖率上存在明显差异。而不同社区环境意味着配套资源（主要是医疗资源、社区公共空间）的差异，不同社会阶层之间存在明显的居住隔离。家庭支持主要表现为婚姻对人口的情感支持，以及家庭社会经济地位对人们的工具支持。与中宏观因素相比，生活方式的差异是健康不平等产生和再生产的重要机制。随着当前中国城乡物质生活水平的提高，人们由新中国成立初期的营养摄入不足向营养摄入过量转型，尤其是过量摄入了快速加工食品（如油炸食品）。同时，随着现代科技水平的发展，很多原来需要体力劳动的工作，大部分都由机器代替，人们久坐的时间明显增加。总体上，社会上层在生活方式方面处于更加健康的状态，这一优势直接解释了社会上层的健康优势地位。
在中间机制方面，社会资本的作用尚未引起国内学者足够的关注。以往对社会资本的研究主要集中于社会资本（网络）对求职（职业地位获得）或收入分配的影响。国外研究则发现，社会资本对健康不平等至少存在两方面的影响机制，在个体方面，社会资本作为“桥”的作用，有利于成员之间分享健康资源（信息），共同确保（相互监督）健康行为的发生；在社区层面，高度凝聚力的社区信任互惠的规范性更强，合作网络更容易发生，也能够促进社区成员遵守相应的健康行为准则。
拓展健康不平等解释机制
在研究设计丰富的基础上，学者们应用更多的理论框架来解释健康不平等，其中较具代表性的是将生命历程理论引入分析框架。生命历程理论认为，个人在成长过程中所经历的社会经济、结构、文化变迁等都将对个体的认知、态度和行为产生影响，健康作为一种行为结果也是生命历程影响的一部分。生命历程理论关注个体出生的队列效应、早年成长环境（早期健康、居住环境、营养、早年不幸事件等）、重大事件发生的时期效应等。已有研究发现，早年不幸或不良的成长环境会给成年健康带来双重不利影响（双重劣势累积）。其一，对成年健康的长期负面效应；其二，产生社会经济地位的下向流动，进一步加剧健康负面效应的累积。
在早年健康（童年健康）的研究中，研究者引入了资源强化理论（社会变迁视角）。该理论认为，社会经济因素是疾病发生的根本原因。但随着社会经济的进步，家庭社会背景对儿童健康的影响并不会消失，而家庭背景影响儿童健康的众多中间机制将会得到强化。如高社会经济地位家庭可以给子女提供有助于他们发展的服务、商品、行动和社会关系，而低社会经济地位家庭儿童将缺乏这类资源和体验，被置于发展困境中。同时，看护人的资源获取能力、压力反应等都构成了家庭社会背景影响儿童健康的中间机制。
总体来说，目前国内健康不平等研究，已经初步形成了“童年—成人—老年人”全年龄段的谱系。中间机制方面，除了社会资本理论尚未做足够研究之外，其他机制都已经做了充分的探讨。在解释机制方面，形成了以社会分层理论为基础，生命历程理论和社会变迁视角为补充的多种解释路径。但从健康（或健康不平等）的社会影响因素来看，社会制度、文化差异、区域差异以及微观层面上个人的健康素养、患病行为等这些因素还没有被充分探讨，在大样本数据越来越丰富的基础上，这些因素的作用机制将会得到更进一步的研究。
（作者单位：同济大学社会学系）