俞卫 2013年05月06日《中国社会科学报》
【核心提示】公立医院问题的根源在于缺乏一个激励机制，将以利润为基础的医疗服务转换为以价值为基础的医疗服务。
要了解我国医疗服务供方的改革，必须追溯到20世纪90年代初，医院在计划经济的体制下，开始了提高效率的革新，而主要的激励机制是允许医院创收。这一改革是对过去计划经济体制的一个理念突破，也是一次革命性的改革，将医院发展的权利下放给院长，同时将医务人员的服务同个人的收入联系起来。
公立医院逐利仍是隐患
上述改革虽然非常有效地提高了医院的运营效率，但也埋下一个隐患：逐利。当医院院长必须靠医院的结余（利润）来承担医务人员的工资、医院发展的设备、培训、科研等项目时，我国公立医院就变成了逐利动机非常强烈的医疗机构。当公立医院人员工资收入全部或者大部分来自医院的创收，而医院创收则来自科室创收，科室创收又来自每个医生的创收时，公立医院的逐利动机比年薪制营利性医院的逐利动机还要强烈。
在这样一个激励机制下，公立医院的医疗服务必然是利润驱动下的服务行为，其结果是利润高的服务被过度使用，利润低的服务使用不足。在价格管制的定价体系下，利润空间大的服务、药品和材料被过度使用，越是社会希望以廉价提供的各种药品、材料和服务项目（价格控制的产品和服务项目），越是不被医院使用，背离了公立医院的基本目标。
对于一般的消费产品和服务来说，只要需方可以辨别效果、自主选择购买内容，利润驱动的机制带来的是社会资源的有效利用和社会福祉的增加。其中的关键条件是需方可以根据自己的收入水平，决定购买的内容和质量，而供方则必须根据需方的选择，提供性价比高的各种产品和服务，即对于患者来说是价值最优（不是价格最高）的服务。遗憾的是由于医疗服务的特殊性，医疗机构现有的运营机制没有提供与社会经济水平相匹配、价值最优的服务。首先，没有患者能够自主决定怎样治疗，因此也无法就治疗方案提出个人意见。其次，由于医疗保险的存在，个人仅仅支付了医疗成本的一小部分，也助长了医疗服务资源的过度使用。
过去三年供方改革尚未触动根源
过去三年医疗服务供方的改革实践，大致可以归纳如下：建立临床路径标准；减少药品加成，调低检查价格，调高服务价格等；医院绩效管理，科室奖金同工作量和科室创收额脱钩；增加政府财政补偿；管办分开、法人治理；建立社区卫生系统，提供健康管理和基础医疗服务。
然而，具体分析起来，上述改革并没有触动问题的根源，没有改变医院通过赢利来促进发展的机制。价格调整，包括药品零加成，对于医院来讲可以分为两个走向。首先，由于大城市的大医院具有技术垄断地位，很容易将利润减少带来的影响转嫁给患者，通过多提供利润高的服务特别是医保目录外的服务，弥补价格调整带来的亏损。其次，对于县级医院这类机构，利润空间缩小的结果是医院运营更加困难，于是要求增加财政补助。但无论是哪种手段，医院并没有改变医疗服务逐利的行为模式。
即使是绩效评估也没有很好的效果，因为绩效指标还是没有同医疗服务的价值（性价比）挂钩，医疗服务的支付模式也没有同价值挂钩。所以无论是医院院长还是科室主任，医院的利润还是他们运营的主要驱动因素，否则就不能同其他医院进行竞争。管办分家和法人治理结构的改革也是一样，无论治理结构有效还是无效。它主要还是解决一个管理效率的问题，并没有从根本上改变医院通过赢利来发展的运营方式。
概括起来，上述医疗服务供方的改革，在医疗服务提供的成本效益方面没有明显改善，没有从根本上触动以利润为导向的运营机制。从职工医疗保险来看，人均医疗费用的增速，近十年一直是每年在10%以上。虽然没有高过城镇职工平均可支配收入的增长率，但住院费用的增长则远高于平均医疗费用。2004年开始，住院人均费用的增长速度均超过13%，高于人均收入的增长。这说明大病患者的经济压力根本没有减轻。农村的情况更不乐观，尽管新农合的筹资水平十年内翻了很多倍，从2003年人均每年20元到2012年人均每年290元，但是医疗费用的增长率也在提高，从2004年的13%提升到2011年的14.6%，有四年高于农村人均纯收入的增长。更为显著的是农村住院费用的增长速度，从2004年开始一直接近20%。其中哪些新增服务真正提高了医疗服务的水平和质量，还没有可置信的评估。可见，公立医院问题的根源在于缺乏一个激励机制，将以利润为基础的医疗服务转换为以价值为基础的医疗服务。
农村居民受益程度取决于供方改革
回顾我国医改的政策和结果，可以得出如下结论。
首先，政府对新农合投入的高速增加，反映了社会在收入再分配方面向农村居民倾斜的政策方向，但是政府投入是否得到了最好的效果，具有很大的不确定性。目前公立医院的运营机制，基本上还是在利润驱动下提供的。改革的结果是医院的规模越来越大，技术手段越来越先进，药品越来越贵，不符合现有经济水平下的成本效益原则。尽管新农合筹资水平增长很快，但医疗费用增长更快，减少了农村居民受益的程度。
其次，财政向新农合不断增加投入带给农村居民的福祉，取决于医疗服务供方的改革。这有三种可能性。
第一，最优。新技术的创新有可能突破医疗服务信息不对称的障碍，使价值管理进入医疗保险购买服务的规范。从而彻底改变医疗服务的评估体系，使得农村居民可以得到性价比最高的医疗服务，福祉增加同财政投入成比例。
第二，次优。绩效管理不断加强，使医院的利润驱动向提高医疗服务质量的方面发展。虽然看病仍然很贵，农村居民的经济风险没有显著改善，但农村居民还是得到了优质服务，福祉增加不是最好。
第三，最差。医院还是以自身利益最大化为发展目标，提供的服务仅以利润最大化为目标，质量和价值均为次要。这样一来，看病既贵，治疗质量还不好，财政投入增加带给农村居民的福祉改善非常有限。
（作者单位：上海财经大学公共经济与管理学院）
责任编辑：李秀伟